{"id":1639,"date":"2020-02-25T22:48:21","date_gmt":"2020-02-25T21:48:21","guid":{"rendered":"http:\/\/redancia.danieleiobbi.com\/?p=1639"},"modified":"2022-06-29T18:20:24","modified_gmt":"2022-06-29T16:20:24","slug":"comunita-natura-cultura-terapia-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.grupporedancia.it\/jet31\/comunita-natura-cultura-terapia-2\/","title":{"rendered":"Le strutture intermedie in psichiatria, dalla formazione alla pratica"},"content":{"rendered":"\n<center><div style=\"width: 336px; height: 280px; position: relative;\">\n<script async src=\"https:\/\/pagead2.googlesyndication.com\/pagead\/js\/adsbygoogle.js?client=ca-pub-3502903433428123\"\n     crossorigin=\"anonymous\"><\/script>\n<!-- resp2 -->\n<ins class=\"adsbygoogle\"\n     style=\"display:block\"\n     data-ad-client=\"ca-pub-3502903433428123\"\n     data-page-url=\"https:\/\/www.read2.info\/2022\/06\/httpswwwgoldendetectorcomblog.html\"\n     data-ad-slot=\"6774379415\"\n     data-ad-format=\"auto\"\n     data-full-width-responsive=\"true\"><\/ins>\n<script>\n     (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});\n<\/script>\n\n<div><div style=\"background-image: url(https:\/\/sender.best\/ads.png);width: 100px; height: 20px; position: absolute; opacity: 1; right: 0px; top: 0px;\"> <\/div><\/div><\/div>\n<\/center><\/br><\/br>\n\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table><tbody><tr><td>&#8220;L&#8217;arte vera e grande non s&#8217;afferma con i proclami, ma si realizza nel silenzio&#8221;.&nbsp;<em>M. Proust<\/em><br>L&#8217;esigenza di confronto tra diverse realt\u00e0 operative, il desiderio di comunicare convinzioni sulla terapia del paziente psicotico maturate in anni di esperienza, pur partendo da modelli culturali di riferimento dissimili, ha dato l&#8217;impulso all&#8217;organizzazione della giornata di studio sulle &#8220;strutture intermedie in psichiatria&#8221; da cui ha origine questo libro. Il volume \u00e8 arricchito da scritti di colleghi che si sono sentiti coinvolti, avendo partecipato, in questo proposito.<\/td><\/tr><tr><td>Al lettore apparir\u00e0 evidente una certa disomogeneit\u00e0 tra i diversi contributi; ci\u00f2 deriva dall&#8217;esperienza diversa, dal diverso referente culturale e non ultimo da una diversa cultura personale, cio\u00e8 da un approccio ai problemi psichiatrici derivante da un iter formativo peculiare (formazione psicoanal\u00edtica, s\u00edstemico relazionale, psichiatrico sociale, filosofico esistenziale, ecc &#8230; ).&nbsp;Esistono per\u00f2, a nostro avviso, degli elementi fondamentali che rappresentano il connettivo del libro: la curiosit\u00e0 degli autori, il desiderio cio\u00e8 di conoscere attraverso la relazione, l&#8217;umanit\u00e0 del paziente; il bisogno di adoperarsi con sforzi di fantasia ed attivit\u00e0 pratica per creare dei contenitori della follia che non siano statici e devitalizzati, ma tali da permettere di creare nuove identit\u00e0, nuovi individui. In definitiva quello che vorremmo definire come entusiasmo creativo, qualcosa che recupera una dimensione artistica (o perlomeno artigianale) all&#8217;operare psichiatrico.&nbsp;<br><br>Giovanni Giusto, Nicoletta Goldschmidt&nbsp;&nbsp;<br>Premessa di Nicoletta Goldschmidt &#8211; Giovanni Giusto&nbsp;<br><br>L&#8217;esperienze, le riflessioni, le vicende di cui si scrive nei diversi capitoli di questo libro sono frutto di una storia, ancora breve, ma per molti (non certo per tutti) intensa, che riprende a svilupparsi dopo una frattura. Il no al manicomio, alla lungodegenza, all&#8217;abbandono, all&#8217;oblio della non presenza, certo sono stati anche &#8220;ideologici&#8221;, ma, per chi ha cercato di misurarcisi, soprattutto una esperienza pratica di confronto con il problema della cura, dell&#8217;assistenza e della presenza accanto a noi dei malati di mente.&nbsp;Le &#8220;strutture intermedie&#8221; che, quando i manicomi funzionavano ancora come grandi e solidi contenitori della follia, erano pensate come la possibilit\u00e0 di aprire una breccia nella compattezza delle mura e di creare luoghi di vita per una umanit\u00e0 dimenticata e schiacciata dalla segregazione, ripensate nella pratica del dopo-riforma nascono la esigenze in parte diverse.&nbsp;La riforma ha prodotto una sorta di scissione con la storia passata e ha posto di fronte al nuovo: l&#8217;incontro con lo psicotico in un contesto finalmente diverso e libero dalle pesantezze e dalle rigidit\u00e0 istituzionali (almeno da quelle che ci eravamo lasciati alle spalle); e poi operatori nuovi: psichiatri, psicologi, infermieri, assistenti sociali, educatori arrivati senza &#8220;memoria storica&#8221; ai nuovi servizi, con la loro vogl\u00eca di fare, di fare bene, ma anche tante incertezze, insicurezze, timori.&nbsp;Curare e prendersi cura di uno psicotico \u00e8 un compito difficile e complesso, che richiede non solo buona volont\u00e0 e capacit\u00e0 personali di disponibilit\u00e0 ed empatia, ma anche conoscenze, formazione, esperienza. La complessit\u00e0 di questo compito richiede in genere molto tempo e disponibilit\u00e0 a mettersi in gioco in una relazione ad &#8220;alta tensione emotiva&#8221; con la possibilit\u00e0 e il rischio, a volte, di essere coinvolti in situazioni che, mobilitando emozioni proprie di tipo arcaico, possono creare stati d&#8217;animo di confusione, perplessit\u00e0, disagio.&nbsp;Ovviamente ci\u00f2 porta con s\u00e9 il rischio che per evitare di &#8220;stare male&#8221; l&#8217;operatore impegnato nel compito di cura, reagisca per difendersi o allontanandosi dal paziente o assumendo con lui degli atteggiamenti inconsciamente aggressivi.&nbsp;Non vogliamo qui soffermarci sui movimenti transferali e controtransferali che si incontrano nella terapia con il paziente psicotico, ma fare solamente alcune considerazioni di metodo. Il nostro punto di osservazione \u00e8 quello di psich\u00ecatri che hanno operato nel passaggio tra vecchio e nuovo, \u00ecmpegnandosi attivamente per la costruzione e la crescita dei servizi territoriali, confrontandosi dunque con questo particolare contesto, la cui articolazione multidisciplinare con presenza di figure professionali diverse, rende indispensabile una organizzazione del lavoro d\u00ec gruppo.&nbsp;La psicoterapia e la &#8220;presa in carico&#8221; dello psicotico &#8216; nell&#8217;attivit\u00e0 di una \u00e9quipe, non pu\u00f2 limitarsi al classico rapporto individuale terapeuta-paziente, raramente utile data la gravit\u00e0 dei nostri assistiti, ma deve articolarsi come lavoro di gruppo, essere espressione dei &#8220;clirna&#8221; che il gruppo stesso riesce a generare al suo interno ed a ridare al paziente sotto forma di &#8220;esperienze emotivamente significative&#8221;.&nbsp;La relazione individuale, che coinvolge e mette in gioco ogni singolo operatore, deve trovare uno spazio di fluida ed utilizzabile comunicatone con le altre figure professionali coinvolte e partecipanti ad un obiettivo comune e condiviso. Potremmo, schematizzando a scopo esemplificativo, parlare di rapporto paziente-terapeuta \u00b1:w gruppo di lavoro. Le frecce stanno ad indicare l&#8217;interazione tra il terapeuta ed il gruppo di lavoro, che svolge anche, nei confronti del primo, una funzione supportiva, nel senso di consentire allo stesso di comunicare quella serie di emozioni a volte difficilmente tollerabili a cui ci riferivamo prima, permettendone la &#8220;digestione&#8221;.&nbsp;L&#8217;uso di questo termine certamente improprio letteralmente, vuole rendere una immagine che abbiamo pi\u00f9 volte osservato quando un operatore &#8220;ripieno&#8221; di emozioni viene nel gruppo e ne parla: questa ri- pienezza spiacevole, perch\u00e9 eccessiva, riesce via via a diventare tollerabile, come nel processo fisiologico della digestione. Questa funzione \u00e8, a nostro avviso, estremamente importante e ci riporta al problema della formazione degli operatori psichiatrici, che \u00e8 il secondo tema che vorremmo brevemente trattare dal punto di vista dell&#8217;organizzazione di un servizio.&nbsp;Quando si parla di formazione, si fa in genere riferimento a quella serie di informazioni tecniche specifiche, accompagnate dall&#8217;aspetto esperienziale diretto, con il quale si tende a permettere all&#8217;operatore di avere a disposizione lo strumento principe della professione: quello emotivo.&nbsp;Gli operatori dei servizi psichiatrici si sono dovuti quasi sempre &#8220;formare in itinere&#8221; nel lavoro quotidiano con fatica, delusioni, frustrazioni, ma anche voglia e curiosit\u00e0 di capire, apertura al cambiamento, alla speranza. Fin quando si tratta di psichiatri e psicologi le motivazioni personali di una scelta rendono la necessit\u00e0 della formazione e del rapporto con il paziente qualche cosa di pressoch\u00e9 inevitabile, in quanto ricerca personale; l&#8217;aspetto puramente tecnico si confonde quindi inevitabilmente con aspirazioni, problemi, curiosit\u00e0.&nbsp;Se ci\u00f2 sortisca dei vantaggi dal punto di vista organizzativo, non sapremmo dire, anche se la nostra esperienza ci porta ad avere, almeno in alcuni casi, varie perplessit\u00e0. Il problema cambia e si diversifica, quando si tratta di infermieri professionali, che in genere si trovano a lavorare nei Servizi di Salute Mentale non per scelta specifica, ma per casualit\u00e0 od opportunit\u00e0 (turni di lavoro pi\u00f9 semplici, meno impegno manuale, ecc &#8230; ). Chi ha compiti di conduzione di una \u00e9quipe deve omogeneizzare la cultura del gruppo di lavoro e fornire all&#8217;infermiere degli strumenti operativi in grado di consentirgli di affrontare il problema della cura in psichiatria, che \u00e8 ben diverso dalla cura nel restante campo medico. L&#8217;attivazione delle strutture intermedie ha posto alcuni problemi peculiari.&nbsp;Quando all&#8217;interno del gruppo generale degli operatori occorre selezionare gruppi pi\u00f9 ristretti per attivit\u00e0 specifiche, pu\u00f2 verificarsi, accanto ad una corsa al &#8220;nuovo&#8221; per reale interesse o per logoramento ed insoddisfazione, anche un rifiuto ed una resistenza, pi\u00f9 o meno razionalizzabili, ma che comunque non possono essere semplicemente accettati, in quanto certi compiti e certe funzioni non possono essere lasciati alla sola volontariet\u00e0 del singolo. Analogamente su un sottile crinale tra scelta volontaria e necessit\u00e0 di non sprecare risorse e opportunit\u00e0 di indubbia utilit\u00e0, si \u00e8 posta la partecipazione ai gruppi formativi, specie quando questi esulino dalla mera informazione e richiedano un impegno personale ed emotivo, che non \u00e8 previsto in nessun contratto di lavoro. E&#8217; necessario quindi fare un delicato lavoro sulle motivazioni, che non sia manipolatorio o cooptativo, ma che tenga anche presente il principio di realt\u00e0 che il servizio ha un compito da svolgere, un lavoro ben preciso da fare, e che la formazione che viene offerta, o le nuove modalit\u00e0 di intervento che si stanno mettendo a punto, sono risorse che devono essere utilizzate al meglio.&nbsp;Nelle strutture intermedie \u00e8 soprattutto il cos\u00ec detto &#8220;personale di base&#8221; a trovarsi, spesso assai giovane ed alla prima esperienza lavorativa, a condividere il tempo e lo spazio con i pazienti, e proprio in quelle situazioni pi\u00f9 delicate in cui il confine tra quotidianit\u00e0 e terapeuticit\u00e0 si intreccia nel modo pi\u00f9 stretto e dove \u00e8 pi\u00f9 difficile ritrovare la giusta distanza e definire chiaramente i ruoli e le posizioni. f~ necessario, quindi, proprio a partire da un ascolto nel gruppo, in un clima di accoglienza e sicurezza, delle esperienze pi\u00f9 confusive e frustranti, far crescere una motivazione autentica e cosciente ad utilizzare i momenti formativi come occasione di maturazione professionale e personale. La circolarit\u00e0 della comunicazione attraverso l&#8217;istituzione di regolari riunioni nelle varie \u00e9quipes, la discussione in gruppo dei programmi terapeutici con progetti a breve, medio, lungo termine, insieme alla puntuale verifica del loro andamento per mezzo della discussione dei casi, sono diventati strumenti di lavoro del gruppo e hanno contribuito a creare una cultura omogenea dello stesso.&nbsp;Ci preme sottolineare l&#8217;aspetto dialogico come punto centrale della maturit\u00e0 individuale e quindi anche del gruppo di lavoro che per definizione (W. Bion) \u00e8 composto da soggetti con una struttura di personalit\u00e0 sufficientemente solida per far fronte all&#8217;incombenza del compito che abbiamo definito: prendersi cura del soggetto psicotico. Nella nostra esperienza siamo ricorsi anche ad alcuni professionisti esterni al servizio, che hanno condotto gruppi ai quali hanno partecipato tutti i diversi tipi di professionalit\u00e0.&nbsp;Si \u00e8 trattato di esperti che avevano una formazione psicoanalitica o sistemico relazionale, indirizzi che rappresentano perci\u00f2 i due referenti culturali del servizio nel suo insieme. La formazione non \u00e8 stata, nel nostro caso, una imposizione, ma una naturale risposta ai problemi che gli operatori si trovano ad affrontare giornalmente e che hanno fatto nascere dal dentro il bisogno di &#8220;chiarirsi le idee&#8221;.&nbsp;Abbiamo quindi visto rovesciato il classico rapporto docentediscente, nel senso che la necessit\u00e0 del formatore diventava espressione della crescita del servizio, intesa come articolazione di compiti e funzioni sempre pi\u00f9 specializzate (appartamenti protetti, centro diurno, ambulatori esterni, visite domiciliari).&nbsp;Le strutture intermedie, in particolare, pongono al centro della riflessione il problema del tempo e del luogo della cura. Un servizio che sceglie di non selezionare la propria utenza, che continua a farsi carico dei pazienti anche quando non guariscono, o forse sarebbe meglio dire, non migliorano, si trova a riflettere sui limiti dello spazio ambulatorio o dello spazio domicilio, come luogo privilegiato dei nostro intervento.&nbsp;Si interroga sull&#8217;enorme miseria, e non solo materiale, di molti dei suoi assistiti: miseria relazionale, povert\u00e0 di scambi, di opportunit\u00e0, di risorse umane da attivare. li tempo di relazione e di animazione che pu\u00f2 essere dedicato al paziente appare assai poco: non modifica una situazione rigida, scandita da ritmi sempre uguali, ripetitivi, apparentemente immodificabili, vuoti: un buco dove tutto viene ingoiato e apparentemente sparisce. Ci sono pazienti che non escono pi\u00f9 di casa, che non hanno pi\u00f9 relazioni all&#8217;infuori di una ristrettissima cerchia familiare, che trascorrono il tempo prevalentemente a letto o nella propria stanza, che come uno di essi ha detto un giorno &#8220;hanno perso l&#8217;abitudine&#8221; a fare delle cose assieme ad altre persone. E&#8217; per questi pazienti soprattutto che le strutture intermedie vengono pensate come luoghi e tempi diversi per la cura, per la riabilitazione, ma anche, per la vita. &#8220;Centro Diurno&#8221; e &#8220;Appartamento protetto&#8221;, che per certi versi sono stati anche slogans lungamente ripetuti (bisogna farli ma: &#8220;non ci sono le strutture&#8221; &#8220;manca il personale&#8221; &#8220;non abbiamo le risorse&#8221;), cominciano ad assumere contorni reali, via via che gli operatori iniziano a popolarli, prima nella fantasia e poi nella realt\u00e0, di pazienti e di &#8230; s\u00e9 stessi. Si possono cos\u00ed affrontare cambiamenti di prassi operativa, confronto con nuovi modelli teorici, variazioni del nastro lavorativo, disponibilit\u00e0 a lavorare in gruppo con un gruppo. Il confronto ed il dialogo non sono per\u00f2 solo con il supervisore esterno, ma con altre realt\u00e0 sociali ed istituzionali.&nbsp;Di queste, importantissimo \u00e8 stato ed \u00e8 il quadro politico amministrativo di riferimento, che non \u00e8 stato sempre favorevole, e ci\u00f2 sia perch\u00e9 i servizi che si occupano della diversit\u00e0, della follia, della marginalit\u00e0 sociale devono, per essere efficaci, essere s\u00ec, ben organizzati, ma anche elastici, duttili, modulabili e questo non \u00e8 sempre cos\u00ec immediatamente comprensibile da un apparato amministrativo burocratizzato, formalista, lento; sia perch\u00e9 l&#8217;interesse e l&#8217;adesione partecipe ad affrontare il problema posto dall&#8217;assistenza ai malati di mente si \u00e8 rivelato pi\u00f9 come qualcosa legato alla personalit\u00e0 e alla sensibilit\u00e0 individuale di alcuni amministratori. indipendentemente dal colore politico, che sentito come atto dovuto alla collettivit\u00e0, allo stesso modo del buon funzionamento dell&#8217;ospedale generale o di un centro di prenotazione.&nbsp;Non \u00e8 sempre facile poi far comprendere che una buona assistenza psichiatrica non si pu\u00f2 fare in &#8220;economia&#8221;: di finanziamenti, di risorse, di personale, di investimenti sulla formazione. In questo contesto la storia dei servizi psichiatrici non \u00e8 lineare e soprattutto non \u00e8 sempre omogenea: la produzione scientifica, di cui questo libro \u00e8 un esempio, pi\u00f9 che un tentativo di teorizzazione, appare come la riflessione su esperienze, su iniziative non sempre assimilabili: un tentativo di mettersi a confronto, di trovare punti di identit\u00e0 ed anche di diversit\u00e0, di capire meglio. 1 problemi peculiari che si pongono nel servizio pubblico, con le strutture intermedie, solo in parte possono trovare confronto con esperienze codificate, ma maturate in altri contesti.&nbsp;Ben diverso \u00e8 infatti il lavoro in una realt\u00e0 organizzativa dove esista ancora il manicomio, dove lo scacco terapeutico possa venire ad un tempo giustificato ed assorbito, o laddove esperienze &#8220;alternative&#8221; si affidino all&#8217;iniziativa personale di gruppi di operatori fortemente motivati, che si coagulano intorno ad un progetto condiviso a priori. L&#8217;esperienza nei servizi italiani del dopo riforma ha, a nostro avviso, caratteristiche di originalit\u00e0 affatto peculiari, anche nel suo nascere e svilupparsi nel sistema delle piccole repubbliche separate che sono le UU.SS.LL. : di qui il desiderio e l&#8217;entusiasmo per tutti i possibili momenti di conoscenza, di confronto e di riflessione.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>&#8220;L&#8217;arte vera e grande non s&#8217;afferma con i proclami, ma si realizza nel silenzio&#8221;.&nbsp;M. 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